La Compagnie d'Inspection & d'Assurance Chaudière & Machinerie du Canada

Formulaire de demande - Police Bris des équipements formule Étendue

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Emplacement n°1
Adresse :
Genre d'affaires :
Valeurs dommages aux biens :	$
Valeur de l'immeuble :	$
Équipement :	$
Stock :	$
Améliorations locatives :	$
Matériel de support informatique :	$
Autres :	$
Valeurs pertes d'exploitation :	$

Informations sur les perspectives

Statistiques des pertes
(5 dernières années) :

Oui Non

Si oui :

Courtier actuel :

Assureur bris des équipements actuel :

Assureur biens actuel :

Couvertures proposées

Couverture/description	Limite de responsabilité	Déductible/periode d'attente
Dégats matériels	$	$
Interruption d'affaires
Pertes de profits :	$
Location/valeur locative :	$
Revenus bruts :	$
Perte réelle :	$
Autres :	$
Dépenses supplémentaires :	$
Biens périssables :	$

Produits stockés :

Autres couvertures

Garantie accordée d'office :	$
Démolition et frais accrus :	$
Erreur et Omission:	$
Produits dangereux :	$
Dégâts par l'eau :	$
Contamination par l'ammoniac :	$
Honoraires des professionnels :	$
Données :	$
Interruption de service:
Interdiction d'accès:
Le devis inclut :	Machines de production Équipement électronique

Approbations requises :

Informations sur le courtier ou la compagnie d'assurances

Devis demandé par :	courtier ou compagnie d'assurances
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Courriel :

Remarques :


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