La Compagnie d'Inspection & d'Assurance Chaudière & Machinerie du Canada

Formulaire de demande - Bureautique plus^md

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Évaluation (minimum 80 % du prix de remplacement)

Emplacement n°1
Adresse :
Chauffage (si vous êtes propriétaire) :	Vapeur/eau chaude Autre
Valeur de l'immeuble :	$
Valeur du contenu :
- matériel informatique :	$
- autre équipement électronique (téléphone, photocopieur, etc.) :	$
- ameublement (à l'exception de l'inventaire) :	$
Valeur totale :	$
Données :	$
Valeur annuelle des pertes d'exploitation :	$

Montant de la franchise :	$
Date anniversaire :	/ / (mm/jj/aaaa)
Date requise de la soumission :	/ / (mm/jj/aaaa)

Informations sur les perspectives

Statistiques des pertes
(5 dernières années) :

Oui Non

Si oui :

Courtier actuel :

Assureur bris des équipements actuel :

Prime d'assurance actuelle :

Assureur biens actuel :

Informations sur le courtier

Remarques :


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